Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp

I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bệnh lý khớp mãn tính thường gặp, đồng thời là một căn bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện toàn thân, tại khớp và ở ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế.
Biểu hiện đặc trưng của bệnh: là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở những khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất đi chức năng vận động của khớp.
Thường gặp ở nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 – 60 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh: Trên thế giới 1 – 3 % dân số người lớn (>15 tuổi).
Ở Việt Nam: 0,55 % dân số người lớn (>15 tuổi).
Các yếu tố có vai trò đặc biệt trong việc khởi phát và duy trì bệnh viêm khớp dạng thấp:
− Cơ điạ (Tuổi, Giới và HLADR4)
− Miễn dịch qua trung gian tế bào (Vai trò của lympho T)
− Miễn dịch dịch thể (Vai trò của lympho B và các tự kháng thể )
− Các Cytokine (IL1, IL6, TNFα) và các yếu tố làm tăng trưởng nội sinh…
Mã số (theo ICD 10)
M.05 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+)
M.06 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-)

Kết quả hình ảnh cho VIÊM KHỚP DẠNG THẤPII. CHẨN ĐOÁN
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Toàn thân: Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ và vừa
2. Tại khớp:
• Các triệu chứng bệnh có thể hồi phục (Reversible) liên quan đến hiện tượng viêm màng hoạt dịch
− Cứng khớp buổi sáng.
− Viêm các khớp nhỏ, ngoại biên: khớp cổ tay, khớp gối, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp khuỷu tay, khớp cổ chân…
− Tính chất: Đối xứng, thường teo cơ liên đốt, biến dạng sớm.
• Các triệu chứng bệnh không thể hồi phục (Irreversible) liên quan đến các tổn thương cấu trúc của khớp, hậu quả của hiện tương viêm màng hoạt dịch:
− Hẹp khe khớp, Dính khớp
− Biến dạng khớp, lệch trục khớp.
3. Dấu hiệu ngoài khớp: Teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu… thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG:
1. Các xét nghiệm chung:
− CTM, Máu lắng, C-Reactive Proteine (CRP)..
− Chức năng gan, thận, Xquang Tim phổi, ECG…
2. Các xét nghiệm đặc hiệu:
− Yếu tố dạng thấp (RF) (+) trong 60 – 70 % bệnh nhân.
− Anti CCP (+) trong 75 – 80 % bệnh nhân.
− X-Quang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng).

Kết quả hình ảnh cho VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (ARA – 1987)
1. Cứng khớp buổi sáng: Dấu hiệu bị cứng khớp hoặc quanh khớp kéo dài > 1 giờ
2. Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả ở hai bên): khớp liên đốt ngón ở gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân
3. Viêm các khớp ở bàn tay: Sưng tối thiểu một nhóm trong số nhóm các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da: trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp
6. Yếu tố dạng thấp ở trong huyết thanh dương tính: (XN Waaler – Rose hoặc là γ – Latex)
7. Dấu hiệu X quang: Những dấu hiệu điển hình của viêm khớp dạng thấp, chụp bàn tay và cổ tay có thấy hình bào mòn, hẹp khe khớp, mất vôi hình dải (các dấu hiệu hư khớp không tính)
Chẩn đoán xác định:
Khi có ≥ 4 tiêu chuẩn.
Từ tiêu chuẩn 1- 4 thời gian ≥ 6 tuần.
Chẩn đoán phân biệt:
− Lupus đỏ hệ thống
− Thoái hoá khớp
− Viêm khớp Gout mãn
− Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp vảy nến…
III. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc: Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên.
1. Điều trị triệu chứng
Cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động nhưng không thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh
• Các thuốc kháng viêm không phải steroid (NSAIDs).
− Nên dùng thuốc ức chế chọn lọc hoặc ức chế ưu thế COX2 (vì ít tương tác với MTX): Celecoxib 200 – 400mg mỗi ngày
Meloxicam 15 mg ngày chích hoặc uống một lần.
Etoricoxib 90 – 120 mg ngày uống một lần
− Hoặc Diclofenac: Uống hoặc Tiêm bắp: 75mg x 2 lần / ngày trong từ 3 – 7 ngày.
Sau đó uống: 50 – 75 mg x 2 / ngày trong từ 4 – 6 tuần.
− Hay các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương)
Lưu ý: khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gặp tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền căn bị bệnh lý dạ dày…), cần dùng dài ngày, cần theo dõi chức năng thận, cần bảo vệ dạ dày bằng các loại thuốc ức chế bơm proton.
• Corticosteroids ( Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone )
− Thường được sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực
Thể vừa: 16 mg Methylprednison (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào lúc 8 giờ sáng.
Thể nặng: 40 mg Methylprednison TM mỗi ngày.
Giảm dần liều, duy trì theo liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản đã có hiệu lực (sau 3 – 6 tháng).
Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ đến tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng). Bắt đầu 500-1.000mg Methylprednisolone TTM trong 30-45 phút/ngày Điều trị trong 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thường lặp lại sau mỗi tháng một liệu trình nếu cần.
− Sử dụng thời gian dài hạn (khi cần) Bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Giảm dần liều, duy trì theo liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản đã có hiệu lực (sau 3 – 6 tháng).
2. Điều trị cơ bản Do các bác sĩ chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi
Có thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, cần được điều trị lâu dài (trên 5 năm) và theo dõi LS và CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng)
− Thể mới mắc và thể thông thường
Methotrexate (MTX) khởi đầu 7,5mg một lần mỗi tuần. Sau đó duy trì từ 10 – 15mg một lần mỗi tuần.
+ Hoặc Sulfasalazine (SSZ) khởi đầu là 500 mg/ngày, tăng lên mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngày
+ Hoặc Hydroxychloroquine (HCQ): từ 200 – 400mg hàng ngày (chỉ cho thể nhẹ).
+ Kết hợp MTX với SSZ hoặc HCQ.
+ Kết hợp MTX với SSZ và HCQ
− Thể nặng, kháng trị (kháng trị với MTX hoặc MTX kết hợp SSZ và/hoặc HCQ): kết hợp với những tác nhân sinh học khi bệnh tiến triển nặng, kháng trị ( Kháng lympho B hoặc Kháng TNF α )
+ Kết hợp MTX và Kháng lympho B
Methotrexate từ 10 – 15 mg mỗi tuần + Rituximab truyền TM 500 – 1.000mg x 2 lần, cách 2 tuần, nhắc lại sau mỗi năm một liệu trình
+ Kết hợp MTX và Kháng TNF α khi thất bại với điều trị bằng kháng lympho B
Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + Infliximab 3 – 5mg/kg cân nặng, truyền TM từ 8 – 10 liều một năm (Liều đầu tiên, 3 liều tiếp mỗi 2 tuần, các liều sau mỗi 8 tuần)
3. Các biện pháp giúp hỗ trợ:
− Tập luyện, vận động
− Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở dạng cơ năng, tránh kê, độn
− Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong một ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng các loại chức năng sinh lý của khớp.
− Phục hồi chức năng, Vật lý trị liệu, Phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp bằng khớp nhân tạo khi có chỉ định)
4. Phòng ngừa và điều trị các biến chứng cùng các bệnh kèm theo
− Viêm, loét dạ dày tá tràng: Cần chủ động tìm vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.
− Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bệnh bằng ức chế bơm proton, các thuốc bảo vệ tế bào (Misopostol), thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có)
− Phòng ngừa và điều trị loãng xương (nếu có): Calcium, Vitamin D, Bisphosphonates, Calcitonine, Hormon thay thế…tùy mức độ loãng xương, tuổi và giới..
− Thiếu máu: Acid Folic, Sắt, Vitamin B12
VI THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG
− Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và được theo dõi trong suốt quá trình điều trị
− Xét nghiệm định kỳ: CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong 1 tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng 1 lần.
− Xét nghiệm máu đột xuất, Chụp XQ Phổi … khi cần, tùy theo diễn biến của bệnh.
− Sinh thiết gan khi có nghi ngờ bị tổn thương gan (men gan tăng > 3 lần/3 lần XN liên tiếp)
− Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp (+) ở mức độ nặng, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+).
− Tuổi thọ (nếu được điều trị đúng): giảm 3 – 5 năm so với người không mắc bệnh. Tuy nhiên đây là nhóm bệnh có nhiều nguy cơ bị các nhiễm trùng cơ hội, bệnh lý tim mạch, loãng xương, gãy xương… nên tuổi thọ và chất lượng sống đều thấp hơn so với cộng đồng

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *